Tumor desmóide da parede abdominal durante a gravidez

RESUMO

Tumores desmóides são neoplasias do tecido conjuntivo, caracterizadas por apresentarem crescimento exclusivamente loco-regional, recorrência freqüente e mínimo potencial metastático. Acometem principalmente portadores de polipose adenomatosa familial dos cólons, sendo sua ocorrência isolada extremamente rara. São mais freqüentes nas mulheres em idade reprodutiva e durante a gravidez. Descreve-se um caso de tumor desmóide de grandes proporções, localizado na parede abdominal, que surgiu a partir da 17ª semana em gestante sem antecedentes de polipose adenomatosa familial. A neoplasia foi totalmente extirpada utilizando-se prótese de polipropileno para reconstituição da parede abdominal. Atualmente a doente encontra-se bem, um ano após a cirurgia, em uso de antiinflamatório não hormonal para prevenção de recidivas.

Mulher branca, com 26 anos, secundigesta, com antecedentes de cesariana há quatro anos, notou a partir da 17ª semana de sua segunda gravidez o aparecimento de tumor localizado na face anterior do abdômen, no hipocôndrio esquerdo, inicialmente de pequenas dimensões e que apresentou crescimento importante no último trimestre de gestação. Deu à luz por meio de cesariana em 30 de abril de 2003, indicada por pós-datismo, a RN eutrófico pesando 3.860 g. Não foi realizada a ressecção cirúrgica do tumor concomitante ao parto. Apresentou evolução pós-operatória favorável, recebendo alta hospitalar no 3º dia após o parto. Durante o acompanhamento puerperal houve crescimento acentuado do tumor passando a provocar desconforto e dor à compressão local. Negava antecedentes de trauma abdominal no local do tumor antes ou durante a gestação bem como não possuía antecedente familiar de PAF. Ao exame físico apresentava-se em bom estado geral negando perda ponderal expressiva. Em 27 de novembro de 2003 o exame físico do abdome revelava tumor com 8,0 por 7,0 centímetros de diâmetro, localizado no hipocôndrio esquerdo, que se iniciava três centímetros abaixo do rebordo costal, estendendo-se, no sentido caudal, até a cicatriz umbilical. O tumor possuía consistência firme e mobilidade limitada, sendo doloroso à compressão. A pele que recobria o local encontrava-se preservada, sem sinais inflamatórios ou de infiltração neoplásica.
A radiografia simples do abdome em posição ântero-posterior mostrava opacidade na região correspondente à lesão, sem áreas de calcificação, não permitindo afastar o comprometimento de órgãos da cavidade abdominal. A tomografia computadorizada do abdome demonstrava imagem hipodensa, sólida, arredondada, de contornos regulares, medindo 9,0 x 7,5 cm, localizada na parede abdominal anterior na topografia do músculo reto abdominal, com preservação da pele e do peritônio parietal, não havendo sinais de extensão para a cavidade abdominal. O tumor provocava compressão extrínseca, deslocando o estômago no sentido posterior. Os demais aspectos tomográficos intra-abdominais eram normais (Figura 1).

Devido à possibilidade de tratar-se de neoplasia maligna e pelo risco potencial de disseminação, não foi realizada biópsia por punção percutânea, optando-se pela excisão cirúrgica em monobloco, realizada em 4 de novembro de 2003. A ressecção foi realizada por meio de incisão longitudinal, elíptica, englobando pele, tecido celular subcutâneo e o folheto anterior da aponeurose do músculo reto abdominal, que se encontrava espessado e com aumento da vascularização na região da neoplasia. O tumor foi totalmente extirpado, respeitando-se margem cirúrgica de dois centímetros (Figura 2).

O folheto posterior da aponeurose do reto abdominal também apresentava a mesma proliferação vascular, havendo, contudo, nítido plano de clivagem com o peritônio parietal, que não foi seccionado. A extirpação resultou em área de aproximadamente 15 cm de extensão longitudinal e 10 cm de extensão lateral desprovida de todas as camadas musculares da parede abdominal. Para reconstituição do defeito cirúrgico resultante utilizou-se tela de polipropileno fixada nos folhetos músculo-aponeuróticos remanescentes do músculo reto abdominal, oblíquo externo, oblíquo interno e transverso. Em virtude do extenso descolamento tecidual necessário para fixação da prótese optou-se pela colocação de dreno tubular de sucção contínua exteriorizado por contra-abertura.
O exame macroscópico revelou massa nodular, de coloração vermelho-esbranquiçada, consistência firme, desprovida de cápsula, com exuberante proliferação vascular, medindo 10,5 x 10 cm e pesando 550 g. À secção longitudinal o tumor era sólido, pardo-esbranquiçado, com áreas centrais de aspecto edematoso e localizado entre os folhetos anterior e posterior da aponeurose do músculo reto abdominal. O exame microscópico demonstrou lesão mesenquimatosa composta predominantemente de células fusiformes em arranjo estoriforme com núcleos pleomórficos e raras figuras de mitose. O interior da lesão, ao contrário da sua zona periférica, apresentava baixa celularidade. Estas células encontravam-se imersas em estroma fibroso com tonalidade basofílica, rico em colágeno e que assumia padrão fibrilar e reticular. Nas regiões mais periféricas a neoplasia mostrava íntima relação com fibras musculares estriadas comprimidas, atrofiadas, e de permeio, tecido adiposo maduro. Diante dos achados pôde-se firmar o diagnóstico de fibromatose extra-abdominal desmóide (tumor desmóide).
Após a intervenção cirúrgica a doente apresentou evolução satisfatória, tendo recebido alta no 4º dia pós-operatório, em 28 de dezembro de 2003. A partir do primeiro retorno ambulatorial, com o diagnóstico estabelecido de tumor desmóide, passou a receber anti-inflamatório não hormonal (sulindac) na dose de 400 mg/dia para prevenção de recidivas e omeprazol 40 mg/dia para proteção gástrica. O antiinflamatório foi mantido na dose inicial por seis meses e a partir de então reduzido para 200 mg/dia. No momento de seu último retorno, em três de fevereiro de 2005, encontrava-se bem, em uso de sulindac, sem sinais clínicos ou tomográficos de recidiva da doença.
Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-72032005000500009&script=sci_arttext